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这项手术风靡全球:有多少孩子,毫无必要地挨了一刀?

日期:2024-01-07

 

最近,「美国妈妈流行给婴儿划一刀」登上热搜。

划一刀对口腔科、儿科医生来说很熟悉。划的位置是孩子舌下的那根「线」——舌系带。该手术的数据正在显著增加:美国的一项研究显示,从 1997~2012 年之间,美国的医院进行的舌头松解手术增长了 800%,达到 12,000 多次。[1]

划一刀的风潮,似乎在席卷全球。有多少孩子,被没有必要地划了一刀?

席卷全球的「剪绊舌」风潮

「医生,我们小孩的舌头不够尖,是不是要把下面剪开?」

临床医生们见过非常多要求剪绊舌的理由,但在仔细为孩子检查后,他们经常给出的答案是,「不」。

所谓的「剪绊舌」,即「舌系带矫正术」,这是一种用于治疗「舌系带过短」的手术。舌系带是连接舌尖和口腔底部的组织带,它在正常情况下应该有足够的长度和弹性,以便舌头可以自由地移动和伸展。

然而,当舌系带过短时(表现为舌系带与舌腹或口底黏膜的附丽点前移,使得舌前伸、上抬或左右摆动受限,勉强前伸呈 W 形),舌头的运动范围会受到限制,可能会影响到各种口腔功能,如哺乳、言语和咀嚼等。

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舌系带过短的儿童 图源:NHS

「舌系带短会影响母乳喂养」——这个观点已经存在了几个世纪。1601 年,一位外科医生剪断了未来法国国王路易十三的舌系带;在我国民间,给孩子剪绊舌的观念在老一辈中尤其流行。许多家长会主动要求口腔科医生给孩子「划一刀」。他们认为,剪绊舌不仅能让孩子吃奶吃得更好,还能解决睡眠呼吸暂停、言语障碍等一系列问题。总之,全都是益处。

信息时代,这场「剪绊舌」风潮逐渐达到了顶峰。一项研究显示,2004~2013 年间,加拿大人群中舌系带过短的发病率增加了 70%,从 2004 年每 1000 名活产婴儿中有 5.0 例增加到 2013 年的每 1000 名活产婴儿中 8.4 例。[2]

许多疾病正是因为技术在进步,检出率随之提高。「舌系带短」也是如此吗?真的有那么多的孩子需要剪吗?

尚无明确指南

综合既往文献报道,舌系带过短的人群发病率在 0.1% 到 10.7% 之间。在不同的研究中,发病率得出的结论相差悬殊[3,4]。其中,「难以诊断」是重要原因。

有学者表示,「舌系带过短」的诊断可能很困难;通过观察舌头的下侧并不总是很明显,通常只能通过颏舌肌的运动范围来判断。对于婴儿,用压舌板被动地抬高舌尖,才有可能诊断得出;对于年龄较大的孩子,医生往往尽量让 TA 舌头移动到最大范围,来判断是否存在舌系带过短。[5]

也就是说,诊断非常需要依赖医生个人的经验和判断,而非一个统一的明确指征。

为了避免这一问题,近几十年来,全球各地医生陆续提出很多检测手段。例如,来自纽约的资深牙医 Lawrence A. Kotlow 于 1999 年提出一种基于舌尖到舌系带附着点距离的简单分类标准,他将严重程度分为四类,其中 Class IV 和 Class III 是需要手术干预的[6]。但在实际操作中,这一方法被医生反馈「不太好用」。

随后,巴西面部肌肉学专家 Martinelli 提出了一个综合方案,测量患儿舌尖顶到上颚和切牙之间时、以及舌头放松状态时,口腔最大开口之间的差值。差异大于或等于 50.1% 被认为异常。[7]

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图源:参考资料 7

除此之外,医生 Hazelbaker 提出的舌系带功能评估量表———Hazelbaker assessment tool for lingual frenulum function(HATIFF)分别从舌形态及功能共 12 个方面对舌系带进行了系统性评价。

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HATIFF 评估量表

这一量表的评价项目可量化,也可以指导医生进行语音训练和肌功能训练,相对应用较广。但其中评价项目太多,也被很多医生认为太繁琐。

直至今日,「舌系带过短」仍没有统一的诊断标准,许多研究者、医生都各自应用了不同的诊断标准[8]。目前,该疾病仍未有相关指南,因此临床医生诊断需强倚赖经验。一位资深口腔医生表示,「有时孩子一张口,我就知道即使 TA 到了 4、5 岁也很难长出来。这时就算孩子只有几个月大,我也会剪。」

但对于资历尚浅的医生来说,如何诊断仍是难题,这一过程中可能导致部分患儿的其他疾病被误诊。例如,临床上有一类腭咽发育缺陷的患者,无腭裂畸形,但发音不清,带典型「腭裂音质」,这些孩子的家长往往过度关注于舌系带过短的问题,经验不足的医生误诊后,患儿没能得到及时治疗。[9]

遵循科学的手术,不该是一笔生意

那么,如果确诊舌系带过短,应该手术吗?

传统手术用冷刀进行切割,近年来更多的是激光切割。该手术的难度并不大,难点在于如何判断是否具有手术指征。有研究表明,许多尚未表现出临床症状的新生儿,也进行了预防性的舌系带剪断术[10],但其实随着年龄增长,舌系带过短的发生率会逐渐降低,一部分患儿舌系带可自行调整至正常位置。[11]

「我一般会问家长,孩子是否有舌系带磨破、或是相关位置总是口腔溃疡的情况,或是如果还在喝奶的宝宝是否遇到困难。」来自浙江大学医学院附属第二医院综合牙科的何剑亮表示。

「如果是 1、2 岁的婴幼儿,即使发现了舌系带过短,我也倾向于不手术、先观察。因为幼龄儿童舌系带切开后,很可能发生创口的粘连,手术效果并不好。;如果孩子已经快要上学仍有这个问题,我才会建议手术。」何剑亮说。

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图源:《儿童口腔医学》

值得注意的是,虽然这一类手术相对安全,但仍然可能出现包括舌系带释放不足、复发、出血、感染、窒息等并发症。去年 12 月,国外一篇名为 Inside the Booming Business of Cutting Babies’ Tongues(蓬勃发展的婴儿「割舌头」生意)的文章被广泛流传,文中提到,一个女婴在做完舌系带手术后再也无法吞咽。目前女婴 1 岁多,还不能吃固体食物。

文中表示,许多没有必要的手术产生,是因为有人将其认为是「生意」。文中提及,一个已做了口腔松解手术 20 年的医生每周会接诊 100 多名患儿,每次 5 分钟的手术,他的收费是 900 美元。

该文章发布后,美国儿科牙医 Richard Baxter 发文反驳:显示舌系带松解有益的随机对照试验有很多,只是该文刻意规避了所有循证证据。他举例 Pediatrics 2011 年曾发表过一个随机试验结果,显示手术后乳头疼痛和母乳喂养评分有明显且立即的改善 ,并且手术快速、简单且无并发症。[12]

不过,在 Richard 提到的试验中,被纳入的均为「母乳喂养困难和严重舌强直的」新生儿,这些新生儿的诊断难度较低。

在国内,老一辈家长的焦虑是催化过度手术的重要原因。资深口腔科医生「魔术牙医徐勇刚」曾表示,有时就算孩子没有表现出任何明显的不适,家长们还是会非常顽固地要求医生给孩子「剪绊舌」。

「随着口腔激光治疗在民营医院的普及,无痛切割舌系带已经成为一项手到擒来、收益甚佳的操作。医学上尚无共识,家长又有要求,医生还可以提高工作量,简直是皆大欢喜之事,这就又形成了一个过度诊疗的死循环。」徐勇刚表示。

在网络上,有不少家长将孩子手术的费用发出来,费用跨度从 30 元到 1000 多元不等。诚然,在不同的地区、医院,费用都会不一样,但当一个操作简单、确诊困难、并发症少的手术有利可图时,「生意」就可能在缝隙里生长。

最让医生们头疼的,是即使已经明确拒绝了家长的要求,对方只会换一家医院,找其他医生剪,换来换去总能换到一家成功的。徐勇刚表示,他希望国内诊疗共识能尽快改进并实现普及,让更多的一线医生能够规范应用手术治疗指征。

不让孩子受没有必要的苦,这也是很多临床医生的心声。

致谢:本文经浙江大学医学院附属第二医院 综合牙科主治医师 何剑亮 专业审

策划:yxtlavi. | 监制:gyouza、carollero

题图来源:NHS

参考文献:‍‍‍

[1]Walsh J, Links A, Boss E, Tunkel D. Ankyloglossia and Lingual Frenotomy: National Trends in Inpatient Diagnosis and Management in the United States, 1997-2012.Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;156(4):735-740. doi:10.1177/0194599817690135

[2]Joseph KS, Kinniburgh B, Metcalfe A, Razaz N, Sabr Y, Lisonkova S. Temporal trends in ankyloglossia and frenotomy in British Columbia, Canada, 2004-2013: a population-based study. CMAJ Open. 2016;4(1):E33-E40. Published 2016 Jan 26. doi:10.9778/cmajo.20150063

[3]García Pola et al., 2002; Ballard et al., 2002; Sedano, 1975; Ugar-Cankal et al., 2005

[4]Amir LH, James JP, Donath SM. Reliability of the hazelbaker assessment tool for lingual frenulum function. Int Breastfeed J. 2006 Mar 9;1(1):3. doi: 10.1186/1746-4358-1-3. PMID: 16722609; PMCID: PMC1464379.

[5]Horton CE, Crawford HH, Adamson JE, Ashbell TS. Tongue-tie. Cleft Palate J. 1969;6:8-23.

[6]Kotlow LA. Ankyloglossia (tongue-tie): a diagnostic and treatment quandary. Quintessence Int 1999;30(4):259-62.

[7]Martinelli RLC, Marchesan IQ, Berretin-Felix G. Histological Characteristics of Altered Human Lingual Frenulum Int J. Pediatrics and Child Health, 2014, 2,5-9.

[8]黄椿棚,刘显,包崇云.婴幼儿舌系带过短的临床诊疗新进展[J].国际口腔医学杂志, 2018, 45(4):7.DOI:CNKI:SUN:GWKQ.0.2018-04-025.

[9]周平,丁加根.先天性无腭裂腭咽闭合不全症4例[J].实用口腔医学杂志,1990(03):205.

[10]靳晓东, 陈悦, 李煜. 新生儿舌系带过短延长术的临床观察[J]. 中国优生与遗传杂志, 2013, 21(2): 101.

[11]黄妙珍. 舌系带过短的发生率及其与语言清晰关系的调查[J]. 上海口腔医学, 1994, 3(1): 1-2.

[12]Buryk M, Bloom D, Shope T. Efficacy of neonatal release of ankyloglossia: a randomized trial. Pediatrics. 2011;128(2):280-288. doi:10.1542/peds.2011-0077

 

 

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